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Complémentaire santé et AMO : ce qui reste à votre charge

Un remboursement s'applique à un tarif de référence, pas à votre facture. C'est pourquoi un taux élevé peut laisser la moitié de l'addition sur la table.

L'assurance maladie obligatoire rembourse sur un tarif de référence, pas sur ce que vous avez réellement payé. Tout l'écart entre les deux est ce qu'une complémentaire vient, ou ne vient pas, combler.

Le mécanisme qu'il faut comprendre

L'assurance maladie obligatoire, l'AMO, est gérée par la CNSS. Elle ne rembourse pas un pourcentage de votre facture : elle rembourse un pourcentage de la <b>tarification nationale de référence</b>, un tarif administré fixé acte par acte.

Quand un praticien facture au-dessus de ce tarif de référence, ce qui est courant dans le privé à Casablanca, l'écart n'entre pas dans le calcul. Il reste à votre charge, et une complémentaire mal choisie ne le couvrira pas davantage.

C'est pour cela qu'un remboursement annoncé à un taux élevé peut se traduire par la moitié de la facture réellement acquittée. La question à poser n'est pas le pourcentage, c'est la base sur laquelle il s'applique.

Ce qu'une complémentaire sérieuse précise

• la <b>base de remboursement</b> : le tarif de référence, ou les frais réels dans la limite d'un plafond
• le <b>plafond annuel</b>, par personne et par famille
• les <b>plafonds par poste</b> : hospitalisation, optique, dentaire, maternité, pharmacie
• le <b>délai de carence</b> à l'adhésion, et les postes qui en ont un plus long, souvent la maternité et le dentaire
• le traitement des <b>affections déjà déclarées</b> au moment de l'adhésion
• l'existence d'une <b>prise en charge directe</b> dans les cliniques conventionnées, qui évite d'avancer les frais d'hospitalisation

Collectif ou individuel

Si votre employeur propose un contrat collectif, il sera presque toujours plus favorable qu'un contrat individuel à garanties comparables : le risque est mutualisé sur l'effectif et l'employeur prend une part de la cotisation. Vérifiez surtout ce qui se passe à la sortie, fin de contrat ou départ à la retraite, et si une poursuite à titre individuel est prévue.

En individuel, la cotisation dépend de l'âge des assurés et du niveau de remboursement choisi, et elle augmente avec l'âge. Faites chiffrer la même famille auprès de deux ou trois compagnies, par un courtier, en gardant les mêmes plafonds d'un devis à l'autre — sinon vous ne comparez rien.

Les pièces d'un dossier de remboursement

Une part des dossiers refusés le sont pour un motif de forme. Réunissez systématiquement :

• la feuille de soins renseignée et signée par le praticien
• les factures originales, détaillées et acquittées
• l'ordonnance pour la pharmacie, avec les vignettes des boîtes
• les comptes rendus pour les actes d'imagerie et de biologie
• pour une hospitalisation, la demande de prise en charge déposée <b>avant</b> l'entrée chaque fois que c'est possible

L'ordre des démarches

Le dossier passe d'abord par l'AMO, puis la complémentaire intervient sur le reste, décompte de l'AMO à l'appui. Conservez une copie complète de chaque dossier avant de l'envoyer : c'est la seule chose qui vous permette de contester un décompte, et les délais de contestation prévus à votre contrat courent à compter de sa réception.

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